黄石松中国人民大学国家发展与战略研究院高级研究员、老龄产业研究中心主任
孙书彦中国人民大学老年学研究所
摘要：
社区居家养老是我国当前和未来的主要养老模式，安保顺家政13825404095本文在梳理我国社区居家养老发展历程的基础上，分析了当前社区居家养老发展不平衡不充分的结构性供需矛盾，及其外在表现和内在根源，并从街道（乡镇）为基本单元的老龄社会治理机制出发，提出了构建区域内各类社区居家养老服务资源科学定位、错位运营、优势互补、共建共享的生态链机制的政策建议。
随着我国人口老龄化进程的加快，社会化养老服务需求激增，但养老服务资源相对匮乏，社区支持下的居家养老被认为是成本更优、财政负担较低、适合我国国情的养老方式。相对于人口老龄化的进程和机构养老的发展，我国社区居家养老服务的发展较为滞后，还存在发展不平衡、不充分、供需不对位等突出矛盾。因此，有必要系统梳理我国社区居家养老的发展历程，用经济社会发展的动态视角分析社区居家养老面临的现实问题，完善新时代我国社会养老服务体系，提出相应的优化路径。
一、发展历程
中国成立至今，我国养老方式和养老服务体系建设发生了根本性变化，回顾这一发展历程，大致可以分成以下四个发展阶段，而在每一个发展阶段中，家庭养老、居家养老、社区养老、机构养老的意涵、方式和支持政策也在不断的演变和发展。
（一）新中国成立到改革开放初期：居家养老和针对特定群体的机构养老相结合
从新中国成立到改革开放初期，我国仍然延续了传统的家庭养老模式，但是随着社会福利制度的逐步建立，部分责任由家庭转向国家和单位承担。在城镇，单位包办职工及家属的福利，无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人和抚养人的城镇“三无”老年人则由政府送到公办养老院集中供养；在农村，绝大多数老年人的养老由家庭承担，对于缺乏劳动能力或者完全丧失劳动能力，生活没有依靠的老、弱、孤、寡、残疾的老年人，则实施“五保供养”制度。敬老院的诞生成为我国最早的社会养老制度安排，主要目的是为各类老幼病残人员提供救济和教育等福利性服务，只有符合条件的人员才能入住，从而形成了大多数老年人居家养老、一部分特殊老年人入住养老机构的格局，这一模式一直延续到1978年我国实施改革开放以前。
（二）20世纪80年代到1999年：初步形成机构、社区、居家三种基本养老方式
1979年民政部召开全国城市社会救济福利工作会议，开启了社会福利改革的进程。1984年民政部明确提出了“社会福利社会办”的指导思想，随后，养老机构改制成为社会化福利部门，部分公办机构开始面向社会开放，普通老年人可以自费入住，公办养老机构的经营和管理实行“公建民营”改革，走向了社会化的开放和激励模式。2000年《关于加快实现社会福利社会化的意见》明确提出“国家资助社会各方面力量积极兴办社会福利事业，建立投资主体多元化、福利对象公众化、运营方式市场化、服务内容多样化、服务队伍专业化的新型社会福利体系”。自此，我国机构养老一直延续着市场化、社会化、专业化的方向发展，机构养老床位数不断增加，服务内容不断拓展，服务质量不断提高。
与此同时，自20世纪80年代开始，顺应从计划经济向社会主义市场经济的转轨，我国逐步推进社区服务体制和基层社会治理体制的改革。1986年第一次提出了在城市开展社区服务工作的要求，并在全国的大、中、小城市进行了一系列的试点和推广工作。社区服务是以社区为单位组织的区域性社会福利服务，包括面向老年人、残疾人、儿童和优待对象等特殊社会群体提供救助性的福利服务，也包括面向社区内一般居民的便民利民服务和面向社区内各种组织和单位的服务[1]。此后，社区服务与居家养老紧密相连，社区为居家养老提供支持，也使居家养老的发展有了较高的起点和较好的基础。
（三）2000年至2012年：政府主导构建多元主体参与的社会养老服务体系
从2000年开始，我国进入人口老龄化社会，养老需求激增，受计划生育政策等多方面影响，家庭小型化，“4-2-1”家庭结构逐步凸显，我国养老服务政策导向也从完善养老服务方式向构建科学完备的社会养老服务体系转变，养老服务发展呈现机构、社区、居家三种基本养老方式齐头并进、体系化发展的特征。
2000年8月中共中央、国务院发布的《关于加强老龄工作的决定》指出，要“建立健全社区管理和社区服务体系，发展老年服务业。坚持家庭养老与社会养老相结合，充分发挥家庭养老的积极作用，建立和完善老年社会服务体系。建立家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”。2001年民政部在全国推行“社区老年福利星光计划”，要求各地形成社区居委会有站点、街道有服务中心的社区老年人福利服务设施网络，覆盖住养、入户服务、紧急援助、日间照料、保健康复、文体娱乐等项目。
2006年2月国务院《关于加快发展养老服务业意见的通知》提出，“鼓励发展居家老人服务业务”“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。此时，“居家”代替以往“家庭”的提法，标志着发展居家养老已经成为我国解决养老服务难题的基本政策取向。2008年全国老龄委办公室联合多部门颁布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，规定“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。”
2011年9月《中国老龄事业发展“十二五”规划》明确提出：以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑，并第一次提出了90∶7∶3的结构目标，也就是说，90%的老年人接受居家养老服务，7%的老年人接受社区养老服务，3%的老年人接受机构养老服务，这一目标也成为各地指导养老服务设施建设的主要依据，一直延续至今，尽管各地根据人口老龄化的情况不同有所微调（比如上海提出的是90∶6∶4），但总体上按照这一原则进行设施布局，从而形成了机构、社区、居家三种养老方式按照适当的比例机构统筹发展的格局。
（四）2013年至今：创新养老服务方式、统筹推进机构社区居家养老融合发展
党的十八大以来，党中央高度重视老龄工作，出台了一系列政策方针，我国老龄事业发展迎来全新的局面，社会养老服务体系建设也呈现出新的格局。2016年3月《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中提出“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”，反映了我国社会养老服务体系建设的基本思路。2017年2月《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中再次强调要“夯实居家社区养老服务基础、大力发展居家社区养老服务、加强社区养老服务设施建设”。2019年3月国务院办公厅印发的《关于推进养老服务发展的意见》对“推动居家、社区和机构养老融合发展”提出明确要求。2019年10月党的十九届四中全会进一步提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。
在国家政策导引下，我国传统的居家养老、社区养老模式从内涵上也发生了深刻的变化，出现了融合发展的趋势。一方面，机构养老的内涵进一步拓展，出现了“公办养老机构、公建民营机构”“盈利性养老机构、非盈利性养老机构”等不同形态共存的格局，国家政策倡导和鼓励养老机构利用专业优势开展延伸到居家的上门服务，也鼓励专门从事居家服务的专业化公司的发展，在互联网智慧技术的支持下，线上线下相结合，从事专业化居家养老服务的公司应运而生。
这一时期，社区和居家养老的概念进一步融合，出现社区居家养老（Family-Care in Communities）模式。从实践发展看，大多数老年人选择居家养老的居住形态，由社区提供良好的养老环境和服务，形成“社区+居家”养老的服务链条。具体是指：以居家为基础，依托社区养老服务和设施，来满足居住在家中的老年人养老需求的养老模式，具体的养老服务内容包括生活照料、医疗护理、紧急救援、文体娱乐、精神慰藉、健康管理、康复辅助等。该模式把老年人在家里居住与社会提供的服务和支持结合起来，满足了老年人的情感和生活需要，既能够克服家庭养老服务能力弱化的困境，规模化满足老年群体就地养老服务需求，又能够弥补机构养老覆盖面窄、成本高、将老年人与家庭割离的缺陷，是同时服务于健康老年人和失能、半失能老年人的经济型养老服务模式[2]。
社区居家养老服务的内容又分为社区化居家服务和社区化设施服务两类。社区化居家服务是以为居家老人提供上门服务为主，社区化设施服务则更多强调社区内的老年居民以使用社区养老服务设施的途径获取服务。广义的社区化设施服务包括社区层面的常住型养老机构和专业化医疗服务设施，狭义的社区化设施服务专指养老机构和医疗设施以外的社区托养服务设施、综合养老服务设施和社区支持类服务设施[3]。
二、存在的问题
“十三五”期间，民政部、财政部共开展了五批社区居家养老服务改革试点，政府出台的社区居家养老政策支持主要围绕：健全管理体制、加强资金投入和设施建设、拓宽服务内容和项目、完善养老服务体系、鼓励社会参与等。在相关政策支持下，我国社区居家养老服务取得长足发展，但相对机构养老而言，社区居家养老的发展仍旧存在不充分、不平衡的结构性供需矛盾。
总体来看，目前我国社区居家养老服务存在有效供给不足、质量效益不高、结构不合理、资源配置不均衡、供需对接不畅等明显短板。具体来看，社区居家养老服务资源的空间布局和老年人的空间分布不匹配，社区居家养老服务供给的层次定位和老年人的需求层次不对位，社区居家养老服务内容和老年人的实际需求不适配。
（一）养老服务资源的空间布局和老年人的空间分布不匹配
社区居家养老作为养老服务的“最后一米”，对公平性和可及性的要求较高，配套养老服务设施的空间布局需要辐射一定地理范围内的社区居家老人。而现实中社区居家养老服务资源的空间布局往往缺乏统一规划，更没有对应本地常住老年人口数据，尤其是大城市流动老年人口的增加加剧了老年人口数量和地理位置统计的难度，从而导致社区居家养老服务资源分布与老年人口规模不匹配，存在着老年人的需求不能得到有效满足，养老资源利用率不高、资源浪费的现象[4]。
（二）养老服务供给的层次定位和老年人的需求层次不对位
近些年来金融、保险、房地产等行业进军社区居家养老，由寿险公司投资的高端养老社区大量涌现，满足了高端养老服务需求，而城市大量社区还存在养老服务设施供给不足、设备老化、质量较差等问题，面向城市广大老年人群体的普惠型中端养老服务供给严重不足，这种养老服务的层次定位和老年人的实际需求层次不对位，致使占比最大的普通家庭老年人的养老需求无人问津。
（三）养老服务供给内容和老年人的实际需求不适配
目前我国社区居家养老服务内容普遍单一，服务层次较低，市场能够提供的一般性的日常生活服务类项目多，老年人需求较大的长期照护、康复护理、心理辅导、精神慰藉等更加专业的服务供给相对不足，失能、失智、高龄、空巢老年人的特殊刚性需求得不到有效满足。
三、原因分析
以上结构性供需矛盾的内在根源在于社区居家养老缺乏资源整合、统筹、协调机制。如何在有限的资源条件下实现社区居家养老服务供需精准对接、提高资源利用效率是社区居家养老当下要着力解决的问题。
（一）社区居家养老的支持政策有待整合
社区居家养老服务支持政策在基层落地存在体制机制障碍，政策和资源碎片化，政策和资源的整合利用效率有待进一步提高。在我国横向行政管理体制下，养老服务分属卫健、民政、医保等不同职能部门管理，养老服务对应项目和资金也分属不同的部门和渠道，在财政扶植资金的申领和拨付上受到很多方面的限制，实际工作开展过程中受制于不同职能部门的行政切割，政策的不配套、部门之间的掣肘等问题比较突出，从而影响了养老服务资金投入的效率和项目政策的落地。
（二）街（乡镇）层面缺乏养老资源统筹机制
在我国纵向社会治理体制下，社区居家养老服务资源配置是以街道（乡镇）为基本单元，按照合理的服务半径布置各类服务设施，开展养老服务，以满足社区居家养老公平性和可及性的要求。但由于街道老龄工作受制于同级政府职能部门的行政切割，在具体的养老服务资源配置中协调难度大。比如，大城市中心城区疏解腾退出的土地建设社区居家养老照料中心，需要规划、用地、消防、园林绿化等多个部门的审批，街道协调各部门权责受限。此外，市场提供的社区居家养老服务由于缺少街道（乡镇）的组织统筹，存在信任危机、服务风险、信息不对称等问题，因此无法有效匹配社区居家老年人的需求，送不到老年人的家里。
（三）多元供给主体之间缺乏合作协调机制
从供给侧来看，目前市场上各类社区居家养老服务供给主体小、散、杂，多元供给主体之间尚未形成稳定、长期、有效的合作协调机制。一方面，社区养老服务驿站和托老所、老年活动场站等其他社区养老服务设施在服务内容、功能定位存在一定程度的交叉，与托老所、老年活动场站等社区居家养老服务设施不能实现共享资源、双向开放、合作共建的目标，资源配置效率难以达到最优，既出现同质化业务竞争，又出现都“吃不饱”的现象。另一方面，社区养老服务驿站与街乡镇照料中心的辐射居家、服务社区的功能形成了重叠，存在互相抢占资源和服务对象现象。
四、路径优化
养老服务供需对接和资源配置问题归根结底是老龄化背景下的基层社会治理问题，我国社区居家养老的路径优化应该围绕老龄化社会治理，构建以街道（乡镇）为基本单元的老龄社会治理格局，形成区域内各类社区居家养老服务资源科学定位、错位运营、优势互补、共建共享的生态链机制。
（一）全面梳理社区居家养老服务政策
从现行的政策制定情况看，一方面，关于社区养老服务设施建设、运营的相关政策出自不同的时期、不同的部门，存在政策衔接不畅的现象。另一方面，目前社区居家养老工作主要由民政部门牵头，街乡镇政府在养老服务中的属地责任并不明确，在具体的工作开展中往往由于部门职责分工局限，不能统筹街道内的各类资源，如文化设施、卫生医疗设施、体育设施等建设和运营资金都掌握在相应的职能部门，资源统筹协调存在制度壁垒。结合“十四五”时期国家推行的两项基本制度（即基本养老服务制度和长期护理保险制度），全面梳理社区居家养老服务支持政策，系统研究基于街（乡镇）为单元的养老服务资源配置机制迫在眉睫。
（二）构建基于街乡镇的区域养老服务联合体
街乡镇是我国最基层的政权单元，在养老服务政策的贯彻落实和老龄工作的组织实施上起到承上启下的作用，要充分发挥好基层政权和社区自治在养老服务体系建设“最后一米”的关键作用。一是赋予街乡镇党委、政府在养老服务资源配置上的整合功能。进一步授权赋能，明确街乡镇党委、政府在养老服务上的基本职责，落实属地管理责任，打破部门行政分割，在街乡镇层面，推动各类公共服务政策、资金、技术、人才等要素资源的统筹。二是进一步盘活街乡镇层面的存量资源。针对养老机构床位不足和高空置率并存的现象，开展专项行动，促进养老机构完善各项合法手续，提高服务质量。结合城市更新和新型城镇化工作，进一步盘活政府和企事业单位闲置国有资产，优先用于发展养老服务设施。三是在街乡镇成立养老服务机构、医疗机构、社会组织等参与的养老服务联合组织。制定养老服务联合体建设工作指引，建立各类主体共同参与机制和议事规则，共同商议养老服务供应商的准入、退出规则。强化以街乡镇为单元的资源统筹、对接业务转介、技术指导和人员培训，有机整合各类面向老年人的服务资源，引入养老顾问或福利社工，促进养老服务供需对接，提高资源利用效率。
（三）发挥科技对于社区居家养老的支持作用
科技进步为发展社区居家养老提供了技术条件，拓宽了社区居家养老的服务范围和内容。在远程视频技术开发以前，机构上门开展养老服务存在较大风险，智慧医疗、远程照护、在线教育等服务无法落地。互联网信息技术的进步为开展以上服务提供了有利条件，可以进一步依托大数据平台建立老年人信息数据库，与养老服务精准对接，助推社区居家养老服务的公平可及、就近就便、综合连续，从而实现社区居家养老服务资源的合理有效配置。
（四）适应疫情防控常态化完善社区居家养老方式
疫情防控常态化下，社区治理和管控方式发生了新变化，大多社区嵌入式养老机构和社区养老服务设施不具备相应的隔离条件、检测条件和物资储备条件，这就要求以一定的行政辖区范围（例如以乡、镇、街道办事处）为单元，统筹设施、设备、物资和人员储备。此外，老年人居家和独处的时间增加，户外、社区活动和社会参与、体育健身随之减少，社区居家养老服务相应从线下改为线上、或者线上线下相合。社区居家养老服务在满足居家老人的长期照护、康复护理、心理辅导、精神慰藉等需求方面存在短板，需要进一步开发和探索社区居家养老服务的内容和方式。
参考文献:
[1]高桂贤. 社区服务[M]. 电子工业出版社，2009.
[2]中国社会福利网. 民政部关于印发《“社区老年福利服务星光计划”实施方案》的通知[EB/OL].
[3]封铁英，马朵朵. 社区居家养老服务如何包容性发展？一个理论分析视角[J]. 社会保障评论，2020，4（03）：77-89.
[4]于一凡. 社区居家养老服务设施的规划配置研究[J]. 南方建筑，2019（02）：1-4.
【基金项目：北京市社会科学基金重点项目“实施积极应对人口老龄化国家战略”（编号：21LLSMB011）的研究成果。】
文稿来源：《中国国情国力》杂志
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