安宁疗护注重为生命提供全方位、全周期的健康服务。世界卫生组织提出，安保顺家政13825404095安宁疗护是为所有年龄段人群，尤其是临终者提供的积极的整体照护，主要通过对疼痛和其他症状的早期识别、正确评估并采取措施预防和缓解痛苦，尽可能地提高患者及其家属的生活质量[]。多项国际临床试验证实，安宁疗护具有控制临床症状、减少患者及亲属焦虑情绪、提高患者生命质量等多方面优势[]，对临终期患者开展安宁疗护服务具有非常好的成本-效果优势[]。
我国很多生命末期患者对安宁疗护服务有较大的需求[]。上海市2012年开始设立“舒缓疗护”（现统一称为“安宁疗护”）病房并将安宁疗护列为市政府实事项目，由社区卫生服务中心为癌症晚期患者等提供居家和住院相结合的安宁疗护服务[]。居家安宁疗护作为机构安宁疗护的补充和延伸，可充分满足居家临终期患者的根本需求，更契合我国居家养老和临终的理念，贴近患者及家属的身心，体现对生命的尊重和全程照顾，同时可节约大量医疗资源。研究[-]表明，居家安宁疗护服务较住院安宁疗护服务成本更低、患者满意度更高，是符合我国国情的安宁疗护服务模式[]。目前尚缺少关于如何科学核算居家安宁疗护服务的相关成本，如何有效提高医务人员开展居家安宁疗护服务的积极性的系统研究。现测算居家安宁疗护服务的医疗费用及直接成本，以期为完善居家安宁疗护服务、改革医疗保险支付激励机制提供科学依据。
1 资料与方法 1.1 资料来源在课题组前期研究的基础上，结合相关文献评阅和专家咨询，制定“上海市社区卫生服务中心居家安宁疗护服务费用及成本核算数据收集表”。采取典型抽样调查法，结合上海市社区卫生服务中心居家安宁疗护服务的实际开展情况，于2020年1月对上海市所有16个区开展居家安宁疗护服务数量较大的43家社区卫生服务中心进行2018—2019年居家安宁疗护服务情况调查，主要内容包括居家安宁疗护服务数量、医疗费用、人力成本、药品成本、交通成本、耗材成本、设备及折旧成本等。
1.2 研究方法居家安宁疗护服务的医疗费用指服务提供过程中直接发生的并依据物价目录计入财务收费的项目费用，主要包括建床/查床费、护理费、治疗费、药品费、诊察费、检查费、化验费和其他费用。
居家安宁疗护服务的直接成本指为进行居家安宁疗护服务项目活动而直接发生的、除财务直接收费外的相关成本，包括与提供居家安宁疗护服务相关的人力成本、药品成本、交通成本、耗材成本、设备成本及其他成本。人力成本指提供居家安宁疗护服务的医务人员在服务时间内消耗的相关工资性收入，采用时间系数分摊法[]进行计算，以每人服务社会平均劳动时间方法，即按每年具体工作日衡量收入总值（包括基本工资和绩效工资），以每诊次居家安宁疗护服务时长占每日工作时长（8 h）的比例进行核算，每诊次居家安宁疗护服务时长包含上门服务、往返交通及资料整理时间。研究在测算成本时未扣除财政对社区卫生服务中心的人力成本补助，主要是希望通过成本核算鼓励社会办医机构开展居家安宁疗护服务，并提供定价和收费依据。药品成本指在居家安宁疗护服务开展过程中机构实际产生的药品成本，包括西药、中成药等。耗材成本即核算机构每年度采购的一次性耗材及非一次性耗材的金额，按照其用于居家安宁疗护服务的比例进行测算，主要体现在静脉注射、注射护理、血糖检测、集尿导尿等服务项目上。居家安宁疗护服务涉及的设备使用折旧参考“政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表”中固定资产折旧年限的相关规定计算。其他成本主要包括居家安宁疗护服务产生的临时性劳务费、交通补贴、餐饮补贴、宣传材料费及培训费等支出。
既往的社区基本公共卫生服务成本核算主要采用完全成本核算法[]，即按服务科室的成本与相应服务之间的直接和间接关系，分成直接成本和间接成本[]。间接成本指在医疗服务过程中不能直接计入而需按照一定的标准分配计入服务成本的费用[]，如医学技术、行政、后勤等科室的成本。考虑到目前计算居家安宁疗护服务的间接成本尚有很大困难，研究主要基于一手数据核算直接发生的医疗费用和直接成本。根据居家安宁疗护上门服务的特性，将医疗费用及直接成本分摊到每诊次上门服务，分别计算出每诊次居家安宁疗护服务的医疗费用与直接成本，以每诊次人力成本为例，以时间系数分摊法进行计算，具体公式为：每诊次人力成本=（医务人员年均收入/全年工作日）×（每诊次服务时长/每日工作时长）×每诊次服务医务人员数。
2 结果 2.1 居家安宁疗护服务的总体情况2018—2019年，43家社区卫生服务中心建立的居家安宁疗护病床数从424张增加到444张，居家安宁疗护服务人次数从3 425人次增加到3 896人次，见。平均每诊次服务时长2 h，每诊次时间间隔为1周。
表 1 Table 1
表 1 2018—2019年上海市43家社区卫生服务中心居家安宁疗护服务开展情况
表 1 2018—2019年上海市43家社区卫生服务中心居家安宁疗护服务开展情况
年份
建床数/张
服务人次数/人次
2018
424
3 425
2019
444
3 896
合计
868
7 321
平均
434
3 660
2018—2019年人均安宁疗护服务医疗费用为1 890.30元。每诊次居家安宁疗护服务医疗费用为224.12元，其中药品费为118.92元（53.06%）、建床/查床费为62.04元（27.68%）、护理费为17.83元（7.96%）。每诊次居家安宁疗护服务医疗费用以药品费、建床/查床费和护理费为主，医疗费用的构成见。
以居家安宁疗护上门服务的诊次数平摊各项直接成本，计算得到每诊次居家安宁疗护服务的直接成本为571.52元，其中人力成本为386.66元（67.65%）、药品成本为118.92元（20.81%）、交通成本为31.36元（5.49%）。每诊次居家安宁疗护服务的直接成本以人力成本、药品成本及交通成本为主，直接成本的构成见。
经调查，每诊次上门服务需医务人员2人。计算得到2018—2019年每诊次居家安宁疗护服务的人力成本为386.66元。2018年全年工作日为250 d，每诊次居家安宁疗护服务的人力成本为373.92元；2019年全年工作日为250 d，每诊次居家安宁疗护服务的人力成本为399.39元。
2.3.2 药品成本由于目前社区卫生服务中心实行药品零差率政策[]，药品成本与药品费用一致，计算得到2018—2019年每诊次居家安宁疗护服务的药品成本为118.92元，2018年每诊次居家安宁疗护服务的药品成本为128.43元，2019年每诊次居家安宁疗护服务的药品成本为110.33元。
2.3.3 交通成本调查发现，社区卫生服务中心上门服务的交通方式主要为步行、单位购车或租车、公共交通等。单位购车或租车按照其用于居家安宁疗护服务的时间占比计算交通成本，公共交通按照出租车同等里程费用折算交通成本。计算得到2018—2019年每诊次居家安宁疗护服务的交通成本为31.36元，2018年每诊次居家安宁疗护服务的交通成本为30.69元，2019年每诊次居家安宁疗护服务的交通成本为31.95元。
2.3.4 耗材成本2018—2019年每诊次居家安宁疗护服务的耗材成本为6.09元，2018年每诊次居家安宁疗护服务的耗材成本为5.57元，2019年每诊次居家安宁疗护服务的耗材成本为6.55元。
2.3.5 设备成本2018—2019年每诊次居家安宁疗护服务的设备成本为11.01元，2018年每诊次居家安宁疗护服务的设备成本为12.82元，2019年每诊次居家安宁疗护服务的设备成本为9.42元。
2.3.6 其他成本2018—2019年每诊次居家安宁疗护服务的其他成本为17.48元，2018年每诊次居家安宁疗护服务的其他成本为12.34元，2019年每诊次居家安宁疗护服务的其他成本为22.00元。
2.4 居家安宁疗护服务的医疗费用与直接成本比较由、可知，每诊次居家安宁疗护服务的医疗费用合计为224.12元，直接成本合计为571.52元，医疗费用占直接成本的39.21%。根据既往研究，居家安宁疗护服务的人力相关费用主要包括建床/查床费、护理费、治疗费、诊查费[]，本研究中每诊次人力相关费用为89.90元，低于研究测算的人力成本（386.66元），占人力成本的23.25%。
3 讨论与建议 3.1 居家安宁疗护服务的医疗费用与直接成本该研究结果显示，43家社区卫生服务中心的居家安宁疗护人均医疗费用为1 890.30元，每诊次服务的医疗费用为224.12元，总体费用不高，明显低于社区卫生服务中心住院安宁疗护服务的医疗费用[]。从构成来看，医疗费用主要为药品费、查床/建床费及护理费，与社区住院安宁疗护服务的医疗费用构成[]比较后发现，居家安宁疗护服务的化验、检查费占比较低，这可能是由于居家安宁疗护服务患者的需求以用药为主[]，与安宁疗护提供人文服务的理念相契合。
从居家安宁疗护服务的医疗费用及其与直接成本的比较来看，每诊次居家安宁疗护服务的直接成本（571.52元）高于医疗费用（224.12元），医疗费用占直接成本的39.21%，低于吴玉苗等[]社区住院安宁疗护费用的成本占比（58.37%）。居家安宁疗护服务的直接人力成本（386.66元）远高于人力相关费用（89.90元），费用占直接人力成本的23.25%，与曹文群等[]社区安宁疗护服务直接人力成本远高于收费标准的结论一致。机构开展居家安宁疗护服务主要依靠政府财政专项补助等，缺乏长效的补偿和激励机制。
3.2 完善对居家安宁疗护服务未收费项目的费用评估2019年，上海市卫生健康委员会等七部门联合发布《上海市安宁疗护试点实施方案》（沪卫基层〔2019〕9号），鼓励医疗机构构建包括居家安宁疗护服务在内的多元化安宁疗护服务体系，探索与安宁疗护服务特点相匹配的收费与支付制度，支持医疗机构开展安宁疗护服务。目前，社区卫生服务中心医疗服务的收付费实行基于总额预付的按项目支付方式。结合定性访谈和文献研究发现，在实践中提供且患者有较大需求的部分居家安宁疗护服务项目[]，如生存期、疼痛、心理社会需要评估、心理辅导及部分替代疗法等尚无收费标准，故无法收费，也未纳入医疗保险支付项目目录[]。应在核算有效工作量或工作时长的基础上，制定合理的收费标准，将相应费用一并计入居家安宁疗护服务成本，以体现医务人员的技术劳务价值。
3.3 改革居家安宁疗护服务的支付激励机制居家安宁疗护服务的服务内容更注重对患者及其家属的心理疏导干预、康复护理指导[]，加之采取上门服务的形式，需要消耗更多的时间和精力。但当前安宁疗护服务的经费来源单一[]，前述相关服务项目和内容无收费依据，往返交通费用和人文关怀服务也难以通过设立服务项目向患者收费，这在很大程度上降低了医疗机构和医务人员向患者及其家属提供便捷、经济、适宜和人性化的居家安宁疗护服务的积极性。因此，基于居家安宁疗护上门服务的特性和目前社区卫生服务中心提供居家安宁疗护服务的工作模式，建议改革现行按项目付费方式，参考精神疾病、康复和长期护理等领域采用的按诊次付费的支付方式[]，探索居家安宁疗护服务按诊次付费，让社区居家安宁疗护的成本真正体现医务人员投入的精力与时间[]，提高医疗机构和医务人员开展居家安宁疗护服务的积极性，减少医疗资源浪费，建立多方动态筹资机制，促进居家安宁疗护事业的可持续发展[]。
3.4 局限性由于目前我国尚缺乏居家安宁疗护服务实践经验[]，社区卫生服务中心信息化基础较薄弱，财务管理水平一般，成本核算系统尚不健全[]，该研究基于典型机构调查核算的居家安宁疗护服务成本，未纳入机构在提供服务过程中产生的间接成本（如医疗技术、行政、后勤等科室等分摊的成本），未来将依靠更大规模的研究资料以及更完整的居家安宁疗护个案信息化数据提高研究结果的科学性和稳定性。同时，对于当前居家安宁疗护服务中未收费的项目，课题组将进一步调查分析相关项目的服务提供人力、频率和时长，进行具体核算。
