携手一起走 和乐一家人
----记养老机构护工与老人关系小组
一、 案例背景
寿命的增加，安保顺家政13825404095生育率的降低，人口结构的变化使中国面临着老龄化的严峻挑战。北京市民政局副局长李红兵曾经说过在哪里养老？什么人来帮助养老，是养老的两大难题。对于入住养老院老人已经解决了在哪里养老的问题，亟需解决的就是什么人来帮助养老的问题，这里的什么人不仅指养老院的工作人员，最关键的是为老年人提供直接服务的养老护工。
由于养老机构护工几乎都是来自农村及偏远山区和经济不发达地区，文化程度普遍不高、年龄偏大，也没有接受过老年护理的系统教育，提供的服务质量难以保证。另外，护工的权益难以得到有效保障，因疾病等原因，很多老人脾气古怪，稍有不顺就会发脾气，很多护工在这一过程受了很多委屈，却又没有相应的保障护工合作权益的法规进行保障。种种原因，致使护工和老人之间的矛盾愈演愈劣，甚至出现虐待老人等不良社会现象。
截止2014年1月6日，YL老年公寓入住老人共计128名，老人自带护工25名，公寓配护工8名，共计33名护工照顾35名不能自理或者半自理老人的日常生活。该养老机构中护工和老人之间同样存在诸多问题和矛盾。日常工作中常听到老人反映护工素质低，在老人休息时间唱歌，把照顾的老人放到一边扎堆聊天等不良现象。同时个别护工反映老人动不动对其呵斥甚至稍有不慎就会发脾气，把他们当成了不良情绪的出气筒。
鉴于此种情况，社工首先需要采取相应的策略去缓和老人和护工间的关系，为其提供一个互相沟通和理解的平台，促使他们生活中互相关心、理解和包容对方，建立和乐的护老关系；其次为护工和老人建立起自己的社会支持系统，使得她们遇到问题可以得到帮助。因此社会工作者拟以“和乐一家人”小组作为平台，促进护工和老人间的了解和认识，建立顺畅沟通渠道，进而实现护工和其照顾的老人之间建立和乐护老关系。
二、案例分析
社会心理学家舒茨认为，每一个个体在人际互动过程中，都有三种基本的需要，即包容需要、支配需要和情感需要。包容需要指个体想要与人接触、交往、隶属于某个群体，与他人建立并维持一种满意的相互关系的需要。之所以老人和护工会向社会工作者反映他们之间存在的问题，正是由于在人际交往中护工和老人不能包容对方，使双方未能满足包容需要而出现的不适感觉才会寻求帮助。
支配需要指个体控制别人或被别人控制的需要,是个体在权力关系上与他人建立或维持满意人际关系的需要。由于老人和护工的成长环境、教育程度以及人生经历不同，生活中对事物的认知存在较大差异。老人一般会以自己的标准要求护工，而护工又不愿接受不合自己认知的标准，护工的行为方式往往也得不到老人的认同。这样自然而然就会导致二者之间误解和矛盾。
情感需要指个体爱别人或被别人爱的需要,是个体在人际交往中建立并维持与他人亲密的情感联系的需要。即使再亲密的关系每个人很难依据具体情况与别人保持一定的距离,距离保持不当便会出现情感困惑，彼此都认为自己为对方付出了真心，却没有得到相应的回报，难免失望。比如有一位护工反映老人会把吃不完的饭送给自己吃（老人是营养配餐，护工是员工餐），老人觉得是为护工改善伙食，但是护工会觉得不尊重自己，这正是一种距离保持不当所形成的好心办坏事的情况。
此外满足护工和老人间的包容、支配和情感三种基本需要，亟需构建护工与老人、老人与老人、护工与护工间的支持网络，透过建立关系网个人得以维持其认同，并获得情绪支持、物质援助、服务、新的社会接触等。护工长期处于全年不休和高压的工作状态中，建立护工间的社会支持网络可以为护工提供心理、精神上的支持，如鼓励、安慰、嘘寒问暖及情绪上的支持等。同样，老年人由于年老疾病、不能自理的现状等各种原因也会导致老年人心理的变化，心理的变化会产生一些不良情绪，不良情绪如果得不到适当的宣泄，难免会将护工作为不良情绪的出气筒，故为老人提供一定的社会支持有助于减少老年人因年老带来的各种压力。由此可见社会工作者需要为护工和老人提供一个沟通和交流的平台，一方面增加二者的沟通和交流，加深彼此的认识和了解，缓和二者的矛盾；另一方面通过活动建立起护工与老人、护工与护工、老人与老人间的支持系统，缓解双方的压力，实现护工和老人和乐如一家人的目标。
三、 服务计划
（一）目标
1. 通过共同活动的形式增进老人和其护工互相了解，最终实现彼此包容、互相体谅的和乐生活。
2.通过小组活动促进组员建立良好的关系，成为组员及自己的支援系统之一。
（二）服务对象
能够自主交流的老人及其护工。
（三）小组特征
1.小组名称：和乐一家人
2.小组类型： 封闭式
3.时间: 3月12日---4月16日每周三下午15:00—16:00
4.地点： 六层会议室
5.人数： 8人（4位老人和4位护工）
6.组员情况简介：
（四）招募方式
一对一招募，排除不方便出房间参加活动的老人和不能交流的老人。
（五）评估方法
1.过程评估：通过社会工作者观察活动中护工和老人的变化，来评估目标达成情况。
2.结果评估：社会工作者评估小组目标的达成情况。通过与服务对象的交谈，了解她们对小组活动的意见。通过服务对象的自我评价，来评估目标达成情况。
四、服务计划实施过程
准备阶段：
通过对YL老年公寓30位护工以及其照护的老人的访谈式的调查，主要发现以下几个方面问题。老人虽然认为护工是一份职业，但并非所有老人都能将护工平等的对待。同时老人认为护工大多素质低，扎堆聊天、大声唱歌影响自己的生活，对老人除了生理上的照顾，很少关注精神方面的需求。同时护工也是一肚子苦水无处诉说，大部分护工反映自己一年365天没有休息，甚至过年这样全家团聚的日子也不能回家一趟，有的甚至已经几年没有回家了，用他们自己的话说挣这份钱只能做出牺牲；照顾这些高龄且不能自理的老人，害怕有什么闪失，心理压力巨大，长期处于精神高度紧张的状态。另外护工反映在生活中部分老人情绪不好对护工发脾气、呵斥，护工存在自卑心理，只能忍气吞声，觉得挣这份钱难免受点气。根据调查结果社会工作者设计了“和乐一家人”小组，并一对一招募组员，做好开组前的各项准备，确保了小组的顺利开展。
小组前期
服务对象初到小组后，护工大都熟识，能够主动交流。在经过“缘来有你”这个游戏后，对彼此的姓名、年龄、爱好有了进一步了解，尤其护工和老人对彼此有了更直观的认识。尽管天天生活在一个屋檐下，护工除了给老人提供生活照料外，很少和老人聊天，也很难了解老人的内心世界。
在制定小组契约时，Ｙ老人提出要平等、尊重、和睦相处。工作员及时给予肯定和强调，并倡导大家将规范应用到日常生活中。社会工作者前期调查中了解到Y老人与其护工矛盾较深且对护工有一定的偏见，有护工是保姆、下人的错误认知。
社会工作者期望通过“我眼中的你”环节让护工和老人写下对对方的评价（包括表现好的方面和期望改变的方面），或者写下对对方想说的一句话。目的是通过此环节让大家敞开心扉，能够说出内心深处的抱怨和想法，除了发泄集聚的负面情绪，还期望能够将护工和老人间呈现的问题暴露出来。但是由于护工和老人同时在场，收到的都是正向评价。工作员就大家对对方的正向评价给予了肯定和强化，以此加深彼此间的情感沟通，一定程度上也增进了二者的关系。
在随后的活动中通过“熟悉的声音”和“一花一世界”增进护工和老人间的进一步的认识，进而培养护工和老人间的合作默契感。本次活动组员间互动更加频繁自如，但是在回答问题时，Y老人有控制其护工的情况，把自己的想法强加给护工，并要求护工按照她的想法去回答问题。Y老人的这种做法正体现了支配需要发挥的作用，尽管社会工作者一再强调每个人都可以发表自己的看法，但护工顺从了Y老人的想法，使得支配需要临时达到平衡，但现实中往往很多事情护工不可能事事顺从，矛盾产生在所难免。
活动结束后社会工作者布置了课后作业，让护工收集老人成长的故事，以便通过收集信息的方式督促护工多和老人回忆过去，增进二者间沟通。
小组中期
在活动开始前社会工作者去找老人和护工收集信息时，Y老人提出要退出小组；经过询问得知由于Y老人与前护工的矛盾和对社工的偏见出现退组的想法。社会工作者意识到Y老人对护工的偏见以及不接纳的态度急需介入，运用认知疗法针对她的描述中出现的不合理的观点给予纠正和说明，并及时说明之前不愉快的经历正是因为沟通方式的不合理造成的，并说明沟通的重要性，以及简单介绍了后续各节活动的方向和目标，最终得到了Y老的认可，并答应继续参加小组活动。
本节活动在“角色扮演”环节中，通过分角色扮演，共同完成了一个沟通短剧，其中Y老人声音语气扮演最富有感情。社会工作者及时给予表扬，以激发Y老人参与活动的积极性，以消除其退组的想法。在短剧结束后，进入简单讨论，而后大家又分享了日常生活中不当的沟通方式造成的误会，社会工作者随即对大家表述内容进行总结。在随后的“头脑风暴---沟通技巧大讨论”中由上环节的沟通剧中引申出来的沟通技巧大讨论，每位组员都分享了自己的见解，最后工作员进行总结并补充分享，并倡议大家要学以致用，希望护工和老人之间建立顺畅的沟通渠道。
在随后的活动中通过“你砌我让”和“手工书签制作”两个环节，目的是为了通过游戏使组员意识到顾及别人的重要性以及互相扶持完成一件事情的好处,进而激发老人和护工在工作中能够换位思考,顾及对方的需要,互相扶持创造和谐的生活。
随后的“你讲我讲”活动让组员明白双向沟通的重要性，并延伸至生活中进行讨论双向沟通的重要性。鼓励护工和老人生活中遇到不同意见要听听对方的心声，将避免不必要的误解。而后护工和老人都对自己以往不良的行为方式进行了自我剖析，并纷纷表示以后一定按照活动中学习到的沟通方式，重塑两者良好人际关系。
小组后期
小组后期对以往活动进行了总结回顾，巩固小组活动成果。同是处理离别情绪，避免结组给服务对象带来困扰。
首先由护工轮流带领老人做手指操，旨在教会护工带操使其平日里能够带着老人在房间内锻炼身体。同时也使老人意识到护工的价值。
随后社会工作者带领服务对象进行了手工相册制作，活动前社会工作者将前五次活动照片冲洗出来，社会工作者选择的活动照片大都是两人合作完成一件事的美好瞬间，经过相册的制作还可以激起活动中默契合作的美好回忆。
最后社会工作者带领大家进行了总结和回顾，经过上个环节相册制作过程中对以往活动有了一个简单的回顾，老人和护工大致能回忆出每一节活动中所做的活动。最后分享环节有老人表现出来依依不舍之情，工作员澄清我们小组是临时结束，以后还会时不时得召集大家坐到一起聊聊，顺便检查大家学习成果是否能够运用在日常生活中。
五、案例评估
1.社会工作者通过一段时间的观察，护工和老人在小组内互帮互助积极配合完成每一项任务，并且老人逐渐意识到护工其实是自己臂膀、双脚以及眼睛，缺乏她们的协助自己的生活将面临诸多不便。护工也逐渐学会如何和老人沟通，避免不必要的矛盾产生。比如，活动结束后的某一天，社会工作者在公寓后花园里偶遇C老人和其护工，护工在教老人如何使用健身器材锻炼，边教边劝说老人要多锻炼，不能偷懒，老人嘿嘿的笑着应和着。这样和谐的画面犹如一家人一样。
2.通过让服务对象填写小组活动评估表，100%的服务对象表示小组对他们生活很有帮助，同时感谢社会工作者提供这样一个平台，增进了护工和老人间的沟通和了解，缓和两者间的关系。
3.通过与服务对象面谈得知服务对象结伴参加各种院内活动，生活更加丰富充实；个别老人家属在遇到社会工作者时，也表示老人在参加完小组后精神面貌有很大的改变，护工对老人的照顾更加有耐心。
4.服务对象通过小组活动，服务对象团体意识强，建立了组内人员间的小型社会支持网络，护工遇到问题或者委屈也会向其他护工倾诉以得到精神支持。
六、专业反思（一）构建和乐护老关系任重而道远
由于老人对护工这个行业的偏见由来已久，再加上老年人的思想已经根深蒂固，想要彻底改变也不现实，我们只有通过活动的形式影响老人对待护工的行为。其实要改变护工和老人的关系，不是一个小组就能实现的。所以我们只能说本小组一定程度上使得护工和老人更加了解，基本能够互相包容，关系较以前有所改善。但如果希望彻底改变护工和老人间的不适相处问题需要长期多个环节的介入，从而为双方建立一个互相尊重、互相体谅、互相帮助的工作关系。
首先，倡导和谐护老关系的重要性。通过知识讲座，口头沟通以及小报宣传的方式，促进公寓和老人、护工、老人家属对老人和护工之间和谐关系建立重要性和必要性的认识。进而，推动后面服务的进程。
其次，促进老人和护工彼此了解。主要通过小组方法，促进老人对护工的认识，也促进护工对老人的了解，从而建立双方的客观认识。增进护工和老人之间的理解和包容，建立和乐的日常关系，提高老人和护工的精神感受和生活质量。
再次，为护工增权。一方面，采用宣传形式，通过报纸、微博、媒体等倡导社会对护工的尊重，树立护工典型事例，提高社会和机构对护工的正面认识，平等的对待每一位护工。另一方面， 通过小组方式，共享大家的照顾经验，学习照顾知识，从而改善个人的照护能力。同时为护工争取休假权，能有时间放空紧张的心理负担，以便用更好的状态服务于老人。
最后，建立和谐互动机制。通过开发院内义工岗位，促进护工进入住养老人的康乐小组，带动老人一起活动。既提升护工的个人价值感，也加强老人对护工的正面认识。
所以，构建和谐护老关系这条道路艰巨而漫长，需要我们循序渐进的开展下去。
（二）社会工作者在小组过程中扮演的角色
1.服务提供者
社会工作者不仅仅提供服务，还需要敏锐发现需求并提供服务，在小组第二节活动时由于一位老人迟到，其他已到组员逐渐流露出不满情绪，社会工作者及时播放轻音乐并抛出一个轻松话题，以此转移大家注意力。随后待老人到场后就此事向大家进行简单说明，社会工作者及时总结，要求大家互相体谅。
2.支持者
尽管护工和老人在表达问题时大多站在自己的立场上，纷纷表达自己的委屈之处，社会工作者给予同感，精神上给予支持；同时对于活动中出现的好的行为及时给予鼓励和支持，期望她们通过小组的形式学习到正确的沟通方式，建立良好的互动关系，以期实现助人自助的目的。
3.倡导者
社会工作者通过在机构小报刊登护工护老小故事及活动宣传的形式积极倡导机构、老人及家属关怀护工，改善他们的工作待遇。
4.使能者
社会工作者自身拥有的专业知识和技巧调动护工自身的能力和资源，发挥护工的潜在能力，促使老人认识到护工的价值。
（三）社会工作者在小组过程中技巧的运用
1．积极倾听
在每节活动中社会工作者倾听和观察护工和老人的语言和非语言的姿态，特别是面部表情和身体动作；用语言和非语言的方式，将听到和观察到的内容挖掘出来，好的行为进行鼓励和支持，及时干预和制止不良行为方式。
2.澄清
由于护工文化水平较低，有时候表达不够清楚，老年人表述比较冗长缺乏重点，这时需要社会工作者进行澄清，将组员陈述的内容和感受用更加清楚和条理化的内容表达出来。
3.总结
由于讨论环节组员难免偏离讨论话题，或者你一言我一语缺乏系统性，社会工作者需要将组员陈述的内容进行总结归纳，及时回归讨论话题。
【评语】
本案例中社会工作者关注到了养老公寓中相互联系非常紧密的一对角色——护工和老人。社会工作者从老年公寓的主要直接照顾者是护工，以及当前老年公寓护工和老人的关系互动存在一些问题等方面叙述了小组工作的必要性；并以人际交往的三个需求作为理论支撑，分析了老年人和照顾他们的社工交往互动中的困难与需求。针对服务对象的需求，社会工作者通过开设小组的方式混合护工和老年人的关系，并通过小组活动内容促进两者间的互相沟通和理解，进而实现护工和其照顾的老人之间的和乐护老关系。
本案例对小组成员的选择比较合理，护工与其照顾的老人成对出现。并且，通过叙述可以看到社工对小组成员的基本情况有了解和分析，对小组成员的需求分析及相应目标的制定比较准确。建议，在服务计划一项补充介绍小组每节具体的活动目标和活动内容，以便对小组情况有更全面的了解。
