单位：首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科
通信作者：段爱红，安保顺家政13825404095首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科
本文刊于：中华全科医师杂志,2023,22(10) : 1006-1010
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20230801-00035
本文编辑：赵静姝
摘要
压力性尿失禁（SUI）是孕产妇最常见的尿失禁类型，严重影响女性的生命质量，增加社会经济负担。盆底肌训练是治疗SUI经典的康复治疗方案，但具有其自身局限性。随着整体康复技术的不断进步，产后SUI的治疗不再局限于盆底，以盆腹生物力学为基础的整体康复治疗逐渐成为该类人群的新治疗方案选择。
压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是孕产妇最常见的尿失禁类型［1］，指用力、运动、咳嗽或打喷嚏时出现的非自主漏尿［2］。随着妊娠的进展和妊娠年龄的增加，SUI的患病率增加，我国妊娠期SUI的患病率为18.6%~51.5%，产后1年内下降至6.9%~10.6%［1，3］。妊娠期间出现SUI及第二产程延长超过1 h的患者，远期发生SUI的风险较普通女性增加近5倍［4］。此外，妊娠期及产后SUI与产后抑郁症等心理疾病显著相关［5］，近年来，随着我国二孩、三孩政策的放开，产后SUI 成为困扰女性的常见问题，对孕产妇的身心健康和生命质量造成严重影响，同时也将增加社会的经济负担。盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）是治疗轻中度SUI的有效手段。然而，随着整体康复技术的不断进步，SUI的治疗不再局限于盆底，通过多种不同的手段恢复人体盆腹动力学稳定才能达到稳定的SUI治疗效果，以及预防复发的目的。
一、与妊娠相关SUI的发生机制
女性SUI的致病因素复杂多样，报道显示初次妊娠和分娩是SUI的独立危险因素［ 6, 7］ 。其发病机制为孕期和分娩期腹腔内压力升高，对盆底的压力增加。孕激素和松弛素分泌增加，支撑膀胱颈、尿道周围的筋膜、韧带等结缔组织的胶原减少。以上因素导致盆底主动（盆底肌）和被动支持结构（筋膜、韧带）变得松弛薄弱，膀胱颈、尿道活动度增大，腹压增高时膀胱压力不能有效、均匀地传递至尿道，使得膀胱内压力大于尿道压而发生尿失禁［ 8］ 。
妊娠期和产后盆腹动力学的异常也是造成SUI的重要原因。脊柱的生理弯曲、骨盆的倾斜度、双下肢的对称性以及足弓的角度等均对人体的生物力线产生重要影响，共同影响盆腹力学改变［9, 10］。正常重力线可将来自腹腔的压力通过生物力学传导至骨盆和肛提肌板上，从而保护支撑和悬吊盆腔器官的筋膜和韧带组织，以防止盆底功能障碍性疾病的发生［11］。而异常的姿势体态会影响生物力学的传导，致使盆底支持结构承受更大的压力。孕期随着子宫及胎儿的增大、腹压进行性增加，为维持身体平衡，盆腹结构力线发生改变，重心后移，脊柱前凸，盆底支撑结构承受的压力逐渐增大，骨盆发生旋转、前倾，盆底肌肉不断地伸展和收缩，周围神经和血管受卡压，引起无菌性渗出物和瘢痕形成，加上分娩损伤等因素均加重了盆底功能障碍［12］。产后短期内盆腹动力无法恢复至孕前，当盆底损伤未能及时修复，伤害因素不断增加时，产后SUI便会发生。
二、PFMT在治疗产后SUI中的作用及其局限性
PFMT又称Kegel运动，最早由美国妇产科医生Kegel在1948年提出［ 13］ ，是治疗产后SUI的重要方法。它是通过有意识地对以肛提肌为主的盆底肌群进行向心性收缩，以唤醒盆底损伤的神经肌肉功能，促进盆底肌肌力和张力的恢复，为膀胱颈和尿道提供有效的结构支撑，从而达到控制排尿的目的。Kegel运动效果好、成本低、易操作，安全性高，多年来被认为是盆底功能障碍物理干预的核心与金标准［ 11］ 。指南推荐参照以下方法进行训练：持续收缩盆底肌（即缩肛运动）不少于3 s，松弛休息2~6 s，连续做15~30 min，每日3次；或每天做150~200次；持续3个月或更长［ 14］ 。临床上可根据患者具体情况制订不同时间、强度、频率的训练方案［ 15］ 。
PFMT的临床疗效常常会受到患者依从性、操作规范性、技巧性、个体差异性等各种因素的影响，在各研究中呈现出不同的结果。有研究发现，对孕中期的女性进行指导下的PFMT可以降低孕晚期尿失禁的严重程度，并可有效预防产后SUI［16］。然而，一项随访8年的研究表明，产前PFMT对产后SUI的疗效并不能持续较长时间，有38%的患者每周进行多次训练，与运动次数较少的患者相比，两者症状改善情况差异无统计学意义［17］。
PFMT自身具有一定的局限性：①英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）报告指出，对于SUI的康复治疗，患者须在治疗师指导下进行至少3个月的PFMT，这意味着PFMT必须达到相当的训练量才可能有效。由于训练的动作单一乏味，能够自主坚持长期训练者少之又少。据调查，能够每天坚持PFMT的仅占2.1%［18］。②由于盆底肌所处部位的特殊性及抽象性，精准有效地直接锻炼盆底肌的难度大，训练技巧较难把握［11］。③并非所有患者均适合进行PFMT。对于盆底肌高张、盆底肌筋膜疼痛的患者来说，未经治疗师指导的常规PFMT有加重盆底肌损伤的风险。对于盆底肌力较弱甚至肌力为0级的患者，其不能自主、有效地调动盆底肌，因此亦可能无法从自主的PFMT中获益。④有研究认为传统的PFMT仅关注盆底肌群，若核心肌群没有足够的力量和稳定性，单独进行PFMT将达不到预期效果，此外骨盆整体或骶髂关节稳定性也可能对PFMT治疗效果产生影响［19］。
三、产后SUI的整体康复策略
产后SUI的整体康复策略是以盆腹力学为基础，采用个体化、多种方案联合治疗，最终达到盆底、腹部、脊柱-骨盆乃至整体姿态的快速康复，具体措施如下。
1.生活方式干预：产褥早期应充分休息，避免过度劳累、重体力活动，避免长期咳嗽、便秘等腹压增加的动作，以利于盆底损伤后的快速恢复。通过合理的饮食及运动来控制体重，尤其是体重指数（BMI）>30 kg/m2者；戒烟，减少饮用咖啡、浓茶及碳酸饮料等。
2.Knack方法：2008年，Miller在Kegel运动的基础上提出盆底肌锻炼的“Knack方法”［20］，其主要理念是在进行咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压突然增加的活动前预先收紧盆底肌。在SUI患者中，Knack方法是防止漏尿的“巧妙”方法。Kegel运动和Knack方法结合起来进行长期、正确的训练可达到更好的疗效。
3.电生理技术：盆底神经肌肉电刺激是在阴道内放入电极，利用神经细胞的电兴奋性，应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉，唤醒本体感受器，使盆底肌群被动进行收缩、放松锻炼，并通过神经反射降低膀胱活动度，提高尿道闭合压，同时抑制膀胱逼尿肌的不良收缩，从而改善尿失禁的症状。对于无法自主收缩盆底肌的女性来说，盆底电刺激联合盆底肌肉锻炼的效果更为显著［14，21］。然而，对于能自主收缩的患者来说，电刺激能否更好地改善生命质量尚不明确［22］。
生物反馈是通过采集盆底肌的肌电活动，将其转变为图像和声音信息，患者可通过反馈信号，调整盆底特定肌群主动收缩能力，促进盆底功能恢复［23］。盆底电刺激联合生物反馈可更精准、有效地唤醒盆底肌，增强盆底肌肉力量，提高尿道闭合压，恢复膀胱颈的解剖位置，促进盆腹协调性收缩，从而达到有效治疗产后SUI的目的。
4.针灸：由于神经肌肉电刺激是作用于神经而起作用，所以治疗前应保证目标肌肉神经的完整性。对于失神经状态的SUI，电刺激治疗显然不适合，而自主PFMT亦通常无效。此时，可以尝试采用祖国传统医学针灸进行治疗。八髎穴正对骶后孔，其下为骶神经，对于盆腔器官功能具有重要的调控作用。有报道针刺八髎穴可有效促进阴部神经的恢复，改善盆底肌功能状态，进而治疗SUI［24, 25］。
5.运动康复：产后运动康复的目的是恢复盆底肌和腹部肌群协调性收缩，强化核心肌群的力量，以达到整体康复的目的。
（1）核心肌群训练：核心肌群是指位于膈肌与骨盆底之间的肌肉群，包括腹横肌、多裂肌、盆底肌和膈肌，这4块肌肉形成一条符合力学规律的肌肉运动链，可以使力量的产生、传递和控制达到最佳化。盆底肌肉的活动取决于核心肌群的功能，共同激活以维持腹盆腔动力学稳定［26］。
腹横肌是核心肌群中最重要的肌肉。有研究表明，肛提肌和腹横肌同时收缩时肌肉的输出量高于单个肌肉收缩的输出量，腹横肌收缩时肛提肌更易被激活［27］。而患有SUI的女性腹横肌与盆底肌共同激活的能力较差，其原因是二者协同收缩的机制发生了改变，导致患者在盆底肌收缩时出现腹内、外斜肌的代偿性收缩［28］。
Caufriez于1980年发明了腹部减压技术，强调PFMT应结合腹横肌激活和膈肌呼吸［11］。之后，一些针对膈肌的训练在盆底功能障碍方面的研究相继被报道。有研究比较了膈肌训练、腹部训练和PFMT的效果，认为3种训练方式对盆底肌的力量和耐力有着不同程度的影响，其中膈肌训练组尿失禁下降的比例最高［29］。膈肌运动可影响腹横肌和盆底肌收缩，进而影响盆底的功能活动。通过呼吸训练可增强膈肌功能，改善盆底肌与腹横肌、多裂肌等核心肌群的协调性收缩，以保证合理的腹内压，提高盆腹力学的整体稳定性。
一项评估辅助呼吸训练治疗SUI效果的临床研究发现，生物反馈电刺激联合PFMT，辅以呼吸训练能更显著地改善患者的临床症状，提高其生命质量。分析认为，呼吸训练可提前激活深层腹部肌群，预先稳定躯干，为盆底功能性活动做好准备，从而使PFMT和生物反馈电刺激的作用更大化［30］。
（2）髋部肌群训练：近年来，髋部肌群对盆底肌的影响受到关注。核磁共振成像显示，肛提肌和臀大肌共同激活的比例为62%，自发性盆底肌收缩与臀大肌同步运动相关［31］。一项评估髋关节肌肉训练对产后SUI临床效果的随机对照试验显示，PFMT联合髋部肌肉训练对尿失禁症状的改善较单纯PFMT组更为显著，原因是髋内收肌和臀大肌的收缩增加了盆底肌的强度和收缩峰值，促进了盆底肌和尿道横纹肌的协同收缩，改善了盆底的生物力学和运动控制能力［32］。
（3）整体姿态康复：作为与力学相关的慢性疾病，SUI的发生发展既与盆底肌及其周围结缔组织的损伤和减弱有关，也与整体力学姿态的改变有关。近年来，欧美国家推行的整体姿态康复理念和技术逐渐在国内临床或研究中应用，该理念认为肌肉骨骼疾病常与错误的呼吸模式、姿势和躯干稳定性障碍以及不良的生活习惯有关，重点是通过调整不良的姿势体态来恢复解剖力学系统的平衡［33］。Hodges等［34］发现体态调整可增强深层腹肌、横膈膜和盆底肌的神经肌肉控制，促进腰椎-盆底的稳定性，从而改善盆底功能、减少疼痛。选择适当的姿势对激活盆底肌亦具有重要意义。研究发现，站立姿势下踝关节背屈位比中立位和跖屈位更有利于盆底肌的力量训练，踝关节背屈可诱导骨盆前倾及尾骨后旋，进而引起盆底肌纤维的拉伸，更易激活盆底肌［35］。
综上，产后SUI的康复治疗需要在PFMT的基础上结合生活方式干预、生物反馈、运动康复训练、整体姿态调整等方式来纠正盆腹力学紊乱，改善核心肌群力量，从而达到改善盆底功能状态的目的。整体康复技术的不断发展，需要妇科、泌尿科、康复科、运动医学科以及骨科等多个交叉学科相互交流合作，借鉴新的科学标准，对SUI与女性整体生物力学的关系进行更加深入的研究，为盆底疾病的预防及诊治提供新的思路。
利益冲突
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