青岛市卫生健康委员会关于印发青岛市老年人居家医疗服务实施方案的通知
各区市、西海岸新区卫生健康局，家政服务13825404095各级各类医疗机构，委机关各有关处室：
为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设， 实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，进一步增加老年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的医疗服务需求，根据《国家卫生健康委办公厅关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）和《山东省卫生健康委员会关于印发山东省老年人居家医疗服务试点工作方案的通知》（鲁卫函〔2020〕229号）要求，结合我市实际制定了《青岛市老年人居家医疗服务实施方案》，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
青岛市卫生健康委员会
2021年8月6日
青岛市老年人居家医疗服务实施方案
加强老年人居家医疗服务是全面推进健康青岛建设、落实应对人口老龄化国家战略的重要内容，对于构建优质高效的医疗服务体系，增进包括老年人在内的全体人民福祉具有重要意义。为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）和《山东省卫生健康委员会关于印发山东省老年人居家医疗服务试点工作方案的通知》（鲁卫函〔2020〕229号）要求，进一步增加我市年人居家医疗服务供给，精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
各区市选择有一定“互联网+医疗”、智慧居家服务基础的城市医疗集团网格内或县域健共体范围内开展工作试点。通过加强居家医疗服务，逐步建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系，促进各级各类医疗机构落实分级诊疗制度，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。力争到2025年初步形成可推广、可复制的典型经验和模式，努力打造老年居家医疗服务工作“青岛模式”。
二、主要内容
居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。
（一）服务对象
重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年 人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。各区市卫生健康局可结合实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的优先和重点服务对象。
（二）服务主体
1.医疗机构。我市已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。
2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出在本 机构注册或执业的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备 3 年以上独立临床工作经验；护士应当至少具备 5 年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备 3 年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。
（三）服务内容
结合老年人基本公共卫生服务、家庭医生签约服务为居家老年人提供适宜居家开展的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（见附件）。各区市卫生健康局应当结合实际，组织制定本辖区居家医疗服务项目。原则上，以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。
（四）服务方式
通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。依托医联体、健共体、“互联网+医疗健康”、“互联网+护理服务”、远程医疗等模式将医疗机构内医疗服务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。
（五）服务价格
各医疗机构开展居家医疗服务的收费，要按照市医保局、市卫生健康委医疗服务项目价格政策执行。其中，对于医护人员上门服务费，按照省试点工作方案要求，由提供服务的医疗机构自主定价。属于基本公共卫生服务的项目，按项目专项补助标准给予财政保障。
四、工作要求
（一）规范居家医疗服务行为
1.开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服务前对申请者进行首诊，结合本机构医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求、家庭环境等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务，并告知老年人（或法定代理人）有关医疗风险，与老年人（或法定代理人）签订协议书。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。
2.完善服务规范流程。各区市卫生健康局和开展居家医疗服务的医疗机构要按照有关要求和国家印发的有关疾病诊疗、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护等实践指南和技术规范，结合实际制定完善居家医疗服务规范、技术指南和工作流程等。
3.加强医务人员培训。开展居家医疗服务的医疗机构要加强对提供居家医疗服务的医务人员实施岗前培训和考核，确保其熟练掌握专业知识、技术规范、管理制度、服务流程、应急处置预案等。各区市结合辖区工作实际需要，定期组织开展针对性培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。
4.规范医疗服务行为。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、沟通技巧、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，保障医疗质量和安全。服务行为全程留痕，可查询和追溯，满足行业监管需求。
（二）加强居家医疗服务管理
1.健全管理制度。各区市卫生健康局和开展居家医疗服务的医疗机构按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。包括但不限于诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度、个人隐私保护和信息安全管理制度、突发应急处置预案等。
2.明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构与服务对象签订协议和知情同意书，并在协议中明确告知服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等。发生医疗纠纷时，医患双方按照有关法律法规，可通过自愿协商、人民调解、行政调解或向人民法院提起诉讼等途径解决。
3.积极防控风险。各区市卫生健康局和开展居家医疗服务的医疗机构对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场；对提供居家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全，健全完善有效措施积极防控和有效应对风险；建立退出机制，对于违反相关法律法规或有不良执业行为记录的医务人员，及时予以清退。
（三）加大支持保障力度
1.增加居家医疗服务供给。各区市卫生健康局根据辖区内老年人迫切居家医疗服务需求，统筹区域医疗资源，合理引导辖区医疗机构增加居家医疗服务供给，加快发展居家医疗服务。取得《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构积极向发证机关申请登记家庭病床、巡诊等服务方式，按照分级诊疗的要求，结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务，保障医疗质量和患者安全。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等结合自身条件将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。基层医疗机构充分发挥在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。
2.提供居家医疗服务便利。各区市卫生健康局积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务。鼓励有条件的医疗机构，研究探索将慢性病老年患者出院后常用的居家医疗服务项目和频次等内容，纳入为其开具的出院医嘱和康复指导建议中，方便居家老年患者。
3.加强信息化技术支撑。各单位要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，创新居家医疗服务模式，优化服务流程，实现服务行为全程追踪，为发展居家医疗服务提供技术支撑，实现“信息多跑路、患者少跑腿”。建立区域医疗服务监管信息系统，充分发挥市、区全民健康信息平台数据支撑能力，逐步将居家医疗服务信息纳入统一监管，对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管。
五、实施步骤
（一）工作启动（2021年8月）
各区市卫生健康局、各医疗机构组织制定工作方案和措施。各区市要结合实际统筹区域医疗资源，摸清底数，全面梳理城市医疗集团或县域医共体内符合居家医疗服务需求的老年人，做好辖区内开展老年人居家医疗服务机构信息公示、质量监控、信息化技术应用、服务信息收集反馈等工作。市卫生健康委将进一步整合资源，出台相关工作指引。
（二）组织实施（2021年9月-12月）
各区市卫生健康局、各医疗卫生机构要按照实施方案及工作指引，进一步完善组织架构和相关工作制度，加强医务人员培训，对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，明确项目范围，采取有效措施积极防控和有效应对风险。鼓励有条件的区市先行先试，由点扩面，示范引领。
（三）总结评估（2022年1月）
市卫生健康委将对各区市卫生健康局、各医疗机构居家医疗服务工作开展情况进行评估，总结好经验做法，进行复制推广。
（四）持续推进（2022年至2025年）
市卫生健康委将根据情况逐渐扩大开展居家医疗服务的医疗机构数量和服务项目范围，加强与民政、医保等部门的协调联动，进一步整合各方资源，共同促进老年居家医疗服务工作，积极打造“青岛模式”。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各区市卫生健康局、各医疗机构要高度重视老年人居家医疗服务工作，将其纳入健康青岛建设、深化医改和“十四五”期间卫生健康服务体系建设等重点工作统筹协调推进。加强组织领导，完善配套政策，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细。
（二）加强质量监管。各区市卫生健康局要按照属地化管理原则加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系中，充分发挥卫生健康综合监督执法队伍和医疗专业质控组织作用，加大对居家医疗服务的检查指导力度，健全专项检查和第三方评估等工作机制。畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。按照法律法规有关规定公开区域内提供居家医疗服务相关医疗机构、人员处罚等信息，并纳入全国信用信息共享平台。
（三）加强宣传引导。各区市卫生健康局、各医疗机构要重视和加强开展老年人居家医疗服务工作的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，凝聚共识，提升服务能力。要加强老年人居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推动老年人居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。
附件：居家医疗服务参考项目（试行）
