长期护理保险对老年健康服务产业发展的影响探索惠城开荒保洁13825404095

现阶段我国人口老龄化进程在加速发展，惠城开荒保洁13825404095老龄化进程要远远快于很多中低收入和高收入国家。据世界卫生组织在2015年的报道，在今后的25年里，中国60岁及以上老年人在全国人口中的比例预计将增加1倍以上；到2050年，日常需要照护的老年人口数量也将增加60%，随之将带来我国老年人对长期照护服务需求的快速增长[]。为满足不断增长的老年长期护理需求，长期护理保险（以下简称“长护险”）应运而生。兼有筹资和支付职能的长护险与长期照护服务制度共同构成长期护理保障体系，而长护险工作的推进对于引导并健全长期护理保障体系起着举足轻重的作用[]。本研究将从长护险的职能出发，剖析并探索其对健康产业发展的影响及对健全长期护理保障体系所发挥的作用，从而为科学指导长护险实践提供依据。

健康产业是以维护、改善、促进与管理健康，预防疾病为目的，提供产、学、研产品与相关健康服务的行业总称[]。依据整个健康产业框架[]，健康产业可以大致分成健康产品的生产及健康服务两大类。健康产业框架中的健康服务包涵着健康保险、医疗服务、健康管理3个重要组成部分，分别起到维护健康、修护健康及促进健康的重要作用，而健康保险又对医疗服务及健康管理的发展起到筹资与支付的直接作用，健康保险按照“风险共担”原则及承担经济杠杆的重要作用从而引导服务合理利用，同时吸引大量的服务机构参与其中，提升服务队伍的稳定性及服务提供的持续性等[]，因此健康保险在整个健康服务业，甚至是健康产业中都起到至关重要的作用。

2015年，我国65岁及以上老年人占比达10.5%，在老年人口基数扩大及老年人维护身体功能的需求不断增长的今天，老年健康产业自然成为全人群健康产业新的关注点，同时随着长护险制度的深入推进，长护险势必将发展成独立的第六大保险，也将成为健康保险中新的独立组成部分。由上述健康服务业的理论框架引申出的老年健康服务业框架（），同样由医疗护理、健康保险、健康管理3部分构成，其中长护险与长期护理服务体系共同构成了长期护理保障体系，医疗服务与医疗保险共同构成医疗保障体系。老年健康管理则是以预防和控制老年疾病发生与发展，提高生命质量为主要目的，针对老年群体及个体进行生活方式相关危险因素的干预及慢性病防治，是实现健康老龄化的关键[]。老年健康产业的理论框架提示，需转变以往碎片化的管理模式，建立起无病前预防、病期内救治、病后的康复照护、安宁疗护的全程系统化管理。长期护理保障体系的构建对健康老龄化的实现是举足轻重的，而作为长期护理保障体系重要构成的长护险，探究其对老年健康服务业框架中各要素的作用机制将有利于明确长护险推进的重要意义，合理定位不同服务体系的功能定位，从而促进老年健康产业的蓬勃发展。

长护险与长期护理服务共同构成长期护理保障体系，长护险推进的重要意义可以直接表现为长护险对长期护理服务市场的推动作用，具体包括其能否助力长期护理服务机构、服务人力、服务内容及服务标准的发展。

老年人对长期护理服务的利用受到多种因素的影响，包括老年人的经济水平、服务需要、卫生服务费用、社会保障制度、医疗机构服务能力等，而长护险作为长期护理服务第三方支付方，起到失能风险及长期护理费用的社会共担[]的作用，使得失能老年人有效的护理需求更多地转化为服务利用，必将进一步拓宽整个长期护理服务业，推动整个养老服务业的蓬勃发展。

目前国内各试点地区在推进长护险的过程中的报销比例就是直接的费用分担标准。如南通市对在医疗机构照护床位接受照护服务的重度失能人员由照护保险基金按每人每天50元标准支付，中度失能人员按每人每天10元标准支付，对在养老服务机构照护床位接受照护服务的重度失能人员由照护保险基金按每人每天40元标准支付，中度失能人员按每人每天10元标准支付[]。上海市对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长护险基金的支付水平为90%，对在评估有效期内发生的养老机构照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为85%[]。青岛市参保职工接受医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费，报销比例为90%，一档及二档居民的医疗护理费报销比例分别为80%及40%[]。不难发现，长护险的出台降低了失能老年人个人的支付水平，通过影响个人自付标准从而起到将需求转化为有效实际利用的作用。

又如，日本长护险最初服务对象仅有148.89万人，通过长护险3次改革，2004年服务对象突破300万人，预计2025年将突破520万人[]。与此同时，2015年日本居家照护服务利用者人数是2000年介护保险制度出台时的3.94倍，机构照护老年人2015年的总人数是2000年的1.73倍[]，接受护理服务人数的增长一方面源于失能老年人的基数扩大，更重要的是，长护险作为失能老年人的“保护伞”引导更多的老年人享受照护服务。

随着长护险的需求释放，服务利用率提高，加之长期护理相关政策积极鼓励不同性质、不同功能的服务机构（如护理站、门诊部等）参与到长期护理服务中来，势必会带来医疗、居家及养老服务机构的快速发展。为满足失能老年人不同层次的护理需求，各试点地区也在积极借鉴多元办医经验，积极探索政府、社会、企业多层面的服务供给模式，实现服务供给主体的多元化格局，故长护险制度实施初期，各类公办或社会办服务机构无论从质量或是数量上都在为积极满足老年人日益增长的专业化长期护理服务需求而迅速扩张。

现阶段国内长护险试点城市中，青岛市吸引了各类社会力量投入医养结合建设，推动了各类护理服务机构的发展，目前青岛市具备医疗护理资质的定点机构已发展到500多家，中老年护理院或具备医护资质的养老机构增加到50多家，由医院开设的医疗专护机构增加到15家[]。同时，我国台湾地区自2008年开始实施“长期照顾十年计划”以来，护理之家的数量由2008年的347家增长到2014年的471家，增长率达35.7%，护理之家的床位数增加近1.2万张，机构数量增长及机构配制不断完善[]，长护险直接带动各类护理服务机构的发展。在面对有效需求大量释放的情况下，各类社会办机构积极参与到服务提供中，目前上海市居家护理服务主要由社会办护理站和门诊部等机构承担，日本的居家服务事务所中有超过九成机构都是社会办事务所，形成了政府主导下社会多主体共同参与的照护服务体系。

为满足日益增长的长期护理服务需求及确保服务质量，长护险针对专业服务人才标准提出了详细的要求。同时，为配合长期护理服务人才标准的达成，相关部门规范人才培训途径及要求，势必带来长期护理服务人才规范化的长足发展。如日本通过3次护理保险制度的改革，专业人才队伍质量及数量得到空前发展。日本介护支援专员必须为医师、药剂师、保健师、疗法师等专业人员中的1种，或要求有5~10年不等的工作经验，在护理人员的从业门槛提高的同时，护理专业人员数量从2000年的54.9万人增加到2005年的112.5万人，2011年通过护理支援专业考试的专业人员共57.4万人，超过200万人次申请考试[]。国内试点城市中上海市在长期护理服务推进中规定了梯度化的服务人员队伍，包括健康照护员、养老护理员、养老护理员（医疗照护）、护士、护师等，制定了《上海市养老护理人员技能提升专项行动计划》，引导各类培训机构，充分调动各类培训资源，积极参与养老护理培训，依托职业院校和培训机构，积极为养老服务行业提供养老护理培训服务[]。长护险对服务队伍数量及质量的要求推动了就业岗位的增长及培训市场的发展，为老年健康产业带来勃勃生机。

自长护险出台后，关于长期护理服务内容、服务频次、服务人员的界定上升到了政策文件的高度。例如上海市将长护险服务项目详细界定为两大类别，包括基本生活照料类服务及常用临床护理服务，每项服务均有明确的服务标准与规范，如老年沐浴服务中规定“沐浴前应有安全提示：避免空腹或饱餐时沐浴，忌突然蹲下或站立”。南通市在明确规定服务项目的同时，明确要求每次居家服务上门时间为1.0~1.5 h，每类服务项目的服务频次为1周1次或2周1次；青岛市的服务内容明确规定的包括定期巡诊、观察病情、监测血压/血糖、处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等、社区康复治疗、安宁疗护等。从上海市、青岛市、南通市以及其他试点城市的长护险推行经验不难看出，服务项目及服务标准的确定是保证长期护理服务质量的基础，也是服务监管的依据。保证服务提供的时间、频次、内容的标准化，使得长护险在推动服务市场竞争的同时，也保证了整个服务市场竞争的有序性、规范性，为老年健康服务产业的可持续发展奠定了良好基础。

目前，没有任何一个国家能够负担得起缺乏综合性系统的长期照护的后果。这一体系的主旨是对功能发挥已丧失或有严重丧失风险的老年人，维护其功能发挥，确保尊重老年人的基本权利、自由与尊严[]。但满足健康老龄化的整合性体系架构不仅包括长期照护体系，为保证老年人生命过程中各个公共卫生行动时机均能获得有效衔接的长期护理与医疗服务，使得医疗系统能够与照护系统相衔接，且能满足老年人群的需要是十分必要的（）。在照护系统没有得到足够重视之前，传统的医疗系统中老年人接受的服务是针对急性病症的治疗，该种治疗采用独立且分离的方式处理各种健康问题，使得不同的卫生机构、服务人员之间缺乏协同合作。这不仅会导致医疗卫生服务不能有效满足老年人群的需求，而且会大大增加老年人群以及医疗服务体系的负担。随着长护险试点的推进，医疗保险基金压力逐步减轻，医疗卫生体系为真正适应长期护理体系的发展，正逐步重新定位自身的功能，厘清与长期护理体系的衔接机制。

世界卫生组织提出，医疗卫生体系为满足长护险推进后的整合性体系要求，必须努力实现：（1）拓宽以老年人群为中心的整合性卫生保健服务。包括社区与家庭紧密结合，医疗服务和长期护理服务内容的整合，医疗服务的地点不仅限于医疗机构，医疗服务形式及服务项目不断扩大。例如全国各地开展的家庭病床服务、家庭医生签约服务、社区卫生服务中心与养老机构签约服务等正是医疗服务体系为实现服务整合而作出的有益尝试。（2）促进卫生人才队伍的充分培训及可持续发展。长护险的推进及长期护理体系的构建，同样促进医疗服务提供方不断强化老年医学、康复学、营养学、心理学等专业技术培训，考虑新增医护协调员、自我保健咨询员、康复员、营养师等新型职业，从社区水平上协调老年人群的医护服务。

随着长护险的推进，医疗服务体系已开始为与长期护理服务体系的衔接作出有益探索，以此逐步促进整合性体系的实现。在整合性体系架构中（），无论是能力强且稳定的老年人，还是能力衰弱或严重失能的老年人，都需要一个利于疾病早发现、早控制（一级预防），保持或延缓能力衰退（二级预防）和管理严重的慢性病（三级预防）的环境，而这样的环境构建正是基于全程化的健康管理的实现，需将“三级预防”的基本公共卫生理念融入健康管理中，并将健康管理的开展纳入到老龄化各时间节点的服务中。长护险在推动健康管理理念优化升级的同时，也为各地区思考如何将部分需求量大的基本公共卫生服务融入长期护理服务提供有力支撑。例如日本的居家疗养管理指导中，医师等服务人员对需要介护者在衣、食、住、行各方面进行观察并听取家属意见后，对老年人及家属提出相应的生活指导建议，随时把握老年人心理状态，从而做到疾病前的有效预防[]。青岛市在长护险推进期间开展“失智专区”，对失智老年人及家属进行心理干预，对家属进行营养、康复等方面的指导，为失智家庭在提供信息、咨询、帮助上提供社会支持。上海市、南通市等试点城市将生命体征监测、测量记录血压等老年健康管理服务项目纳入到长期护理服务项目中，满足老年人的部分基本公共卫生服务需求。

随着老年人对身体功能维护的需求不断增长，长期护理服务项目也会随着长护险制度的逐步完善而日益扩大，保健预防、健康促进、生活方式管理、慢性病管理、康复/复健等服务项目有望成为未来服务项目的潜在方向，这些服务同属于基本公共卫生服务的范畴。长期护理服务在“三级预防”的理念下，对基本公共卫生服务项目的需求有利于优化基本公共卫生服务体系的不断建设，包括基本公共卫生服务项目、服务人力等各个方面。例如康复是健康管理的重要内容，在长护险中理应是极为重要的保障项目，但目前由于缺少全国康复医疗机构建设发展的整体规划，且目前基本医疗保险对伤、病、残者的康复医疗保障水平较低，直接使该人群未能充分享受康复医疗服务，间接限制了康复医疗机构的发展。长护险的出台将为康复服务项目的发展提供资金保障，健全的康复体系有望随着长护险的进一步推进而真正构建起来，基本公共卫生服务体系也能由此得到完善。