原创 产科护理专委会 上海市护理学会
来源 Tsamantioti E, Sandström A, Lindblad Wollmann C, et al. Association of Severe Maternal Morbidity with Subsequent Birth[J]. JAMA, 2025, 333(2): 133-142. doi: 10.1001/jama.2024.20957
首次分娩时发生严重孕产妇并发症与后续生育可能性的关联
1. 背景
严重孕产妇并发症（SMM）是一种标志性的不良事件，惠州保洁13825404095它是指使用几种复合指标来定义在妊娠、分娩和产后 42 天内发生的威胁生命的事件。在一些国家，如美国和加拿大，SMM的发生率一直在稳步上升。在瑞典，1999—2019年，复合SMM发生率为每10000例分娩270.2例，并且在同一时期内，不同类型的SMM（如肺栓塞、产科静脉血栓、弥散性血管内凝血和休克、急性肾衰竭、心脏并发症、败血症和辅助通气）均显示出显著增加。妇女在经历SMM后可能会经历持续的健康问题，包括生殖挑战（reproductive challenges），即使她们最初的并发症已经得到解决。这些长期后果可能包括因挽救生命的手术（如子宫切除术等）而造成的生殖能力丧失，以及生育能力下降，导致身体和情感方面的后果。严重的产科并发症和与怀孕相关的干预措施（如输血）已被证明对未来生育的可能性有不同的影响，尽管不同人群和结果之间的关联存在差异。一些小型病例对照研究发现，在第1次分娩时经历过SMM的妇女在再次怀孕后出现一般健康和生殖健康问题的风险增加。只有1项队列研究探讨了第1次怀孕时的SMM与再次妊娠风险之间的关联；该研究发现，这些女性后续生育的可能性降低了17%。然而，这项研究存在方法学上的限制，如未考虑到因搬迁出州而造成的人口损失以及死亡的竞争风险。此外，初始SMM和后期生育之间可能存在其他混杂因素（如SMM可能由遗传因素引起），而未能控制这些因素可能会影响这种关联。我们不知道有任何研究探索了这种可能性，如使用兄弟姐妹对照分析来了解共同的家族因素在SMM和后续生育可能性关联中的作用。在瑞典进行的这项全国性队列研究中，我们的目的是量化首次分娩时经历SMM与后续生育的可能性和时间之间的关联。我们进一步使用竞争风险分析来解释死亡的竞争风险，并使用兄弟姐妹分析来评估家族混杂因素。
2. 方法
这是1项在瑞典进行的基于人群的回顾性队列研究，包括1999—2021年期间的分娩。研究人员使用个人唯一的国家登记标识符将来自不同数据源的信息进行了交叉链接。所有居民在出生或移民时都被分配了一个独特的个人身份识别号，可以用来连接不同国家登记册中重复怀孕的信息。由于该研究是基于登记处的，并且参与者信息已被匿名化，因此免除获取知情同意。该研究已经获得了瑞典伦理审查机构的批准（批准号为2023-00331-02）。研究人员将瑞典医疗出生登记处（MBR）、全国患者登记处（NPR）以及人口、多代和教育登记处的数据进行了交叉链接。研究队列最终纳入了1046974名首次分娩的女性，排除了缺失重要信息或随访时间不足的女性。
主要暴露因素是首次分娩时发生的任何SMM事件，包括14种不同的SMM类型，如子痫前期、严重出血、手术并发症、子宫切除术、败血症等。主要结局指标是后续生育的时间，包括活产和死胎。研究考虑了多种可能影响SMM和后续生育的协变量，如母亲年龄、教育程度、体重指数、吸烟状况、使用辅助生殖技术等。研究使用了Cox比例风险回归模型来估计SMM与后续生育时间之间的关联，并进行了兄弟姐妹分析以评估潜在的遗传和家庭混杂因素。研究进行了多项敏感性分析，以评估结果在不同情况下的稳健性，如排除近期分娩的女性、根据首次分娩的不良新生儿结局进行分层、将死亡作为竞争风险进行分析等。
3. 结果
经历SMM的女性后续生育的可能性降低。与未经历SMM的女性相比，经历SMM的女性在首次分娩后43天至第2次怀孕结束（包括活产、死胎、死亡、移民或研究结束）之间的随访期间，后续生育的发生率显著降低（每千人年136.6 vs 182.4）。不同类型的SMM对后续生育的影响程度不同。心脏并发症、子宫破裂、精神健康问题、辅助通气和使用呼吸机等SMM类型与后续生育可能性降低最为显著。如首次分娩时发生心脏并发症的女性，后续生育的可能性降低了51%。兄弟姐妹分析表明，遗传和家庭因素并不能解释SMM与后续生育减少之间的关系。这表明SMM本身可能直接影响女性的生育能力或生育意愿。
经历SMM的女性更有可能年龄较大、身高较矮、体重指数较高，以及患有妊娠高血压和糖尿病，并使用辅助生殖技术。经历SMM的女性更有可能发生多胎妊娠、诱导分娩或剖宫产、早产。首次分娩时经历SMM且同时发生不良新生儿结局（如死胎、极早产或重大畸形）的女性，后续生育的可能性进一步降低。敏感性分析结果与主要分析结果一致，表明研究结果具有稳健性。
图1 研究队列的发展过程
4.结论
研究结果表明，在首次分娩时经历SMM的女性，后续生育的可能性降低。这可能与SMM导致的健康问题、对生育的担忧以及医疗建议等因素有关。不同类型的SMM对后续生育的影响程度不同。心脏并发症、子宫破裂、精神健康问题、辅助通气和使用呼吸机等SMM类型与后续生育可能性降低最为显著。遗传和家庭因素并不能解释SMM与后续生育减少之间的关系。这表明SMM本身可能直接影响女性的生育能力或生育意愿。对于有SMM病史的女性来说，充足的生殖咨询和加强产前护理至关重要。帮助她们了解SMM的影响，并提供必要的支持和干预措施，可以促进她们的生育健康。
图2 初次分娩伴有与不伴有严重产后并发症的妇女随后妊娠累计发生率Kaplan-Meier曲线
导读思考
本研究结果与之前的研究一致，表明首次分娩时发生SMM的女性，后续生育的可能性降低。不同类型的SMM对后续生育的影响程度不同。兄弟姐妹分析表明，遗传和家庭因素并不能解释SMM与后续生育减少之间的关系。除了健康问题，分娩过程中的创伤也可能影响女性的生育意愿。研究发现，在首次分娩时经历严重会阴撕裂的女性，整体生育次数略有减少。此外，输血和剖宫产等医疗干预措施也与后续生育可能性降低有关。研究结果强调了针对SMM女性的生殖咨询和产前护理的重要性。
由于存在一定的局限性，在解释研究结果时需谨慎。当前研究只关注第1次和第2次分娩，结果可能不适用于更高胎次的情况。此外，本研究没有深入探讨SMM导致后续生育减少的潜在机制，需要进一步研究。尽管没有最近的研究特别使用ICD代码来验证子宫切除术，但研究表明，手术程序代码在98%的情况下是准确的，对于主要妇科手术具有良好的有效性，这为研究中的数据提供了可靠性支持。此外，这项研究是在瑞典进行的，研究结果可能不适用于其他卫生保健系统不同的环境。最后，兄弟姐妹分析可能容易受到残留的未测量的混杂因素，引入了使兄弟姐妹不可比较的因素。
为更好地理解经历过首次怀孕严重产妇发病的女性选择不再怀孕的原因，需要开展进一步的研究。患者和临床医生之间的共同决策与患者对决策过程的更高满意度相关。此外，临床医生应使用绝对数值，并结合精确且中性的语言，以增加风险描述的透明度。在各种医学专业对后续怀孕相关健康风险的看法存在差异的情况下，提供给这些女性的信息应反映跨专业的临床共识，以避免在决策过程中引入额外的不确定性和焦虑。因此，未来的研究可能会从开发循证的、跨专业的工具中受益，以帮助经历过怀孕期间严重发病的女性做出未来的生殖决策。
导读推荐文献
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导读供稿：产科护理专委会
导读思考：王欲晓；沈丽敏 上海市长宁区妇幼保健院
校审：顾春怡 产科护理专委会
审阅：庹焱；张梦佳
原标题：《【文献导读】首次分娩时发生严重孕产妇并发症与后续生育可能性的关联》
